complémentaire santé

Que faire en cas de litige avec votre complémentaire santé ?

Votre mutuelle joue la montre lorsqu’il s’agit de résilier, de rembourser ou d’appliquer les garanties promises ? Voici comment agir.

« Que faire si je ne suis pas d’accord avec le montant de mes remboursements ? »

Premier réflexe : laissez toujours une trace écrite et datée, de votre demande – courriers, mails, captures d’écran pour les formulaires. C’est elle qui fera foi en cas de contestation. Si la demande exprimée auprès de votre conseiller n’aboutit pas, suivez la procédure qui figure sur votre contrat ou sur le site Internet. Elle consiste, en général, à saisir le service réclamations, parfois un conciliateur interne et, en cas d’échec et au moins deux mois après votre réclamation, le médiateur. Il en existe trois : le médiateur de l’assurance, le médiateur de la mutualité française et le médiateur de la protection sociale.

Certains grands assureurs comme AG2R La Mondiale ont des filiales qui peuvent dépendre de l’un des trois… Vous trouverez les coordonnées du médiateur sur votre contrat, sur le site Internet (souvent dans les mentions légales) ou dans votre espace client. Si vous venez de souscrire votre contrat, vos remboursements tardent, peut-être, du fait d’un délai de carence.
 

« Mon reste à charge n’a pas été calculé en fonction du plafond annuel. Du coup, je suis bien moins remboursé. »

Adresser un devis avant de réaliser les soins évite bien des problèmes. Néanmoins, le médiateur de la mutualité constate dans son rapport de 2020 que l’estimation de remboursement transmise et la prise en charge réelle peut différer. Il demande ainsi aux mutuelles d’être « vigilantes lors de l’étude des devis ».

Bien que l’estimation de remboursement ne soit pas un document contractuel, si la mutuelle a donné son accord, elle s’engage à rembourser les soins. Mais elle ne peut évaluer un remboursement qu’en fonction des éléments dont elle dispose au moment de l’estimation.

Si des demandes de remboursement sont en cours de traitement au moment de l’estimation, elle ne peut savoir si vous avez ou non atteint le plafond de remboursement. Aussi, pour éviter tout litige et retard de remboursement, veillez à lui faire passer tous vos devis (dentaires, par exemple) dans le même courrier.

 

« J’ai contracté une mutuelle pour son remboursement d’audioprothèses à hauteur de 1 700 € par oreille. Mais la prise en charge n’a été que de 150 € par oreille ! »

Ce qui vous a sans doute été expliqué, avec une formulation ambiguë, c’est qu’avec un contrat dit « responsable », et quelle qu’en soit l’option, les appareils de classe II (hors 100 % santé) ne peuvent être remboursés plus de 1 700 € par oreille, en cumulant la prise en charge par l’Assurance maladie et la complémentaire santé. C’est un plafond, rarement atteint, sauf avec les options de contrat les plus chères.

Pour éviter des désagréments et avant de vous engager pour un an, si vous choisissez un contrat pour une prise en charge particulière, demandez par écrit un exemple concret de reste à charge.

 

« Je ne comprends rien aux règles de résiliation : il n’y a pas un conseiller qui me dise la même chose. Qui croire ? »

Si vous quittez votre mutuelle pour une autre et que vous engagez une demande de résiliation, la mutuelle la refusera, et c’est normal. Depuis le décret du 24 novembre 2020 relatif au droit de résiliation sans frais de contrat de complémentaire santé, appliqué le 1er décembre 2020, c’est à votre future complémentaire d’effectuer la démarche et c’est donc à elle que vous devez vous adresser. Cela permet d’assurer la continuité de la prise en charge, sans faille ni chevauchement, et d’éviter les problèmes de transmission par l’Assurance maladie.

Si vous quittez votre mutuelle sans la remplacer et que vous avez envoyé un courrier, un mail ou un message via le compte client, vous avez eu raison et la mutuelle qui vous réclame un recommandé a tort ! Depuis ce décret, une simple notification suffit. Rappelez-le à votre mutuelle.

Enfin, si votre contrat a moins d’un an… vous ne pouvez pas résilier ! Sauf exceptions (adhésion à une mutuelle d’entreprise obligatoire, déménagement, mariage…), vous êtes lié pour un an, ce n’est qu’au-delà que vous pouvez résilier librement. Attention : on parle bien d’un an de contrat, et non d’adhésion à la mutuelle. Tout changement de garantie, et donc de contrat, fait repartir le chrono pour un an.
 

« J’ai souscrit sans vraiment le comprendre à une assurance santé et je ne parviens pas à la résilier. Que puis-je faire ? »

Ce cas, plusieurs fois dénoncé par 60 Millions, est celui d’une souscription par SMS après un démarchage en ligne, ouvrant droit à quatorze jours de rétractation. Passé ce délai, l’assuré est lié pour un an, sauf à rentrer dans les cas de résiliation légaux infra-annuels. Ou à faire valoir auprès du service réclamations ou du médiateur un défaut d’information lors de la souscription. Depuis le 1er avril 2022, le démarchage téléphonique en assurance est soumis à une plus forte régulation pour éviter ce type de situation.

Source : 60 Millions de consommateurs

 

Complémentaires santé

 

Plus de 4 % d’inflation en 2021

Alors que ce début d’année est marqué par le déploiement du 100 % santé aux audioprothèses, l’UFC-Que Choisir dénonce aujourd’hui une nouvelle forte hausse des tarifs des complémentaires santé en 2021, difficile à justifier alors que la crise sanitaire leur a paradoxalement été favorable. Dès lors, et pour permettre aux consommateurs de tirer pleinement profit de la résiliation à tout moment, l’association demande au Gouvernement d’agir enfin pour améliorer la comparabilité des offres, toujours défaillante.

 

COTISATIONS 2021 : UNE INFLATION MÉDIANE DE 4,3 % À SUPPORTER POUR LES MÉNAGES

 

A l’issue d’un appel à témoignage visant à recueillir des avis d’échéance de complémentaires santé pour 2020 et 2021, l’UFC-Que Choisir a pu étudier 623 contrats individuels, provenant de 123 organismes complémentaires différents.

Leur analyse permet de mettre en évidence une inflation médiane des assurances santé de 4,3 % en 2021, soit trois fois plus que l’augmentation du pouvoir d’achat des Français espérée cette année, et qui poursuit tristement les hausses massives de cotisations de ces dernières années (respectivement 4 % et 5 % en 2019 et 2020).

 Cette augmentation pèse lourd, en période de crise, sur le budget des ménages, puisqu’elle correspond à un surcoût annuel médian de 79 euros, qui dépasse même les 200 euros pour près d’un assuré sur cinq.

 

DES AUGMENTATIONS DE TARIFS DIFFICILEMENT JUSTIFIABLES

 

L’analyse des contrats met en évidence la grande disparité des pratiques entre organismes complémentaires. Ainsi, parmi les 17 organismes pour lesquels nous avons reçu le plus de contrats³, l’inflation médiane va de 0 % à… 8,5 %. Dans le détail, si Muta Santé, Pro BTP, la Mutuelle Générale et la MNH ont augmenté leurs tarifs de moins de 3 %, Adrea Mutuelle, Klesia, Swiss Life et Malakoff Humanis approchent ou dépassent, sur notre échantillon, les 7 % d’inflation médiane.

Les hausses les plus marquées ne sauraient donc être justifiées par l’environnement s’imposant aux complémentaires (déploiement final du 100 % santé depuis le 1^er janvier, mise en place d’une « taxe covid » d’un milliard d’euros en 2021, pour compenser les 2,2 milliards d’euros économisés sur leurs remboursements en raison de l’épidémie de Covid-19), puisqu’il s’applique également aux complémentaires les plus vertueuses. Tout laisse donc à penser que certains organismes ont délibérément choisi de répercuter sur les assurés la « taxe covid », alors même que son montant est inférieur aux économies réalisées !

 

LISIBILITÉ DES GARANTIES : ENCORE LOIN DU COMPTE

 

Dans ce contexte, la résiliation à tout moment, possible depuis le 1^er décembre 2020, démontre tout son intérêt. Cependant, plusieurs obstacles freinent aujourd’hui la réussite de la réforme, et notamment la difficulté à comparer les offres.

 Ainsi, parmi les quinze grandes complémentaires dont nous avons étudié les devis, les deux tiers continuent à utiliser des pourcentages supérieurs à 100 % pour les garanties en dentaire ou en audiologie, source de confusion pour les assurés, au lieu de les exprimer en euros.

 De même, onze organismes s’obstinent à ne pas distinguer leurs remboursements de ceux de la Sécurité sociale. Enfin, la diffusion de tableaux d’exemples de remboursements en euros, obtenue par l’UFC-Que Choisir dans la loi, reste très imparfaite : trop rarement adossés au tableau de garanties (seulement dans deux cas), ils sont même introuvables pour près du tiers des complémentaires étudiées !

Comment dans ces conditions considérer que les consommateurs sont en mesure de pleinement faire jouer la concurrence, et d’être ainsi les régulateurs du marché ?

 

Déterminée à ce que les consommateurs puissent bénéficier pleinement de la réforme de la résiliation à tout moment, l’UFC-Que Choisir demande au gouvernement :

• D’encadrer par la réglementation la comparabilité et la lisibilité des offres d’assurance complémentaire ;
• D’assurer une meilleure transparence sur les frais de gestion, avec une information sur le « taux de redistribution »⁷ disponible sur le site internet des complémentaires, en plus des documents déjà concernés par la publication des ratios ;
• De permettre l’accès aux contrats et tarifs des complémentaires sans avoir à renseigner des informations personnelles (numéro de téléphone, courriel, etc.).

 Si vous désirez établir une photographie comparative de votre complémentaire santé, n’hésitez pas à faire appel à SOS LITIGES 58 .Ainsi vous aurez une parfaite lisibilité de vos garanties actuelles au regard d’autres offres peut-être plus intéressantes. En tout cas, le bilan vaut l’intérêt d’une telle démarche .

soslitiges58@gmail.com ou tel 06.50.00.77.31

 

À l’instar de la résiliation infra-annuelle adoptée par la loi Hamon du 17 mars 2014 pour un certain type de contrats d’assurance à reconduction tacite, le législateur vient à nouveau d’améliorer les droits des consommateurs assurés.

La loi du 14 juillet 2019 relative au droit de résiliation sans frais de contrats de complémentaire santé a été adoptée. La mesure sera applicable au plus tard le 1^er décembre 2020 pour les contrats existants à cette date.

Le droit de résiliation tel que prévu par la loi s’appliquera à tous les contrats d’assurance santé complémentaire : les contrats d’assurance santé (code des assurances), les mutuelles (code de la mutualité) et les complémentaires santés (code de la sécurité sociale).

1 - LA FACULTE DE RESILIATION, LES CONDITIONS ISSUES DU TEXTE

ARTICLES : Code des assurances : L. 113-15-2 et L. 145-8 Code de la sécurité sociale : L. 932-12, L. 932-12-1 et L. 932-21-2 Code de la mutualité : L. 221-10-2

Contrats concernés

Le droit de résiliation concernera tous les contrats ou règlements d’assurance couvrant les personnes physiques en dehors de leurs activités professionnelles et « relevant des branches ou des catégories de contrats définies par décret en Conseil d’Etat ». Le décret permettra ainsi de viser plus spécifiquement les catégories de contrats concernés.

La loi s’appliquera à la fois aux contrats individuels et aux contrats collectifs.

Sont cependant exclus les contrats collectifs à adhésion obligatoire (c’est-à-dire les contrats d’assurance santé mis en place par un employeur pour ses salariés). Plus précisément, seuls les souscripteurs de ce type de contrats (c'est-à-dire, les employeurs) pourront faire jouer la résiliation infra-annuelle. Cette possibilité ne sera donc logiquement pas ouverte aux salariés adhérents (puisque cette couverture est obligatoire).

Il est également précisé que ces règles ne s’appliquent pas aux contrats d’assurance sur la vie.

Délais

La faculté de résiliation est ouverte à compter de l’expiration d’un délai d’un an à compter de la première souscription.

La première année, il est possible de résilier uniquement à l’échéance du contrat.

En résumé, à l’issu d’une année de souscription / adhésion, il vous sera possible de résilier à tout moment votre contrat d’assurance santé.

Cette faculté de résiliation devra être mentionnée dans chaque bulletin d’adhésion, contrat et/ou notice d’information pour les assurances collectives. En tout état de cause, elle devra être rappelée à chaque avis d’échéance de cotisation.

Effets 

La résiliation ou la dénonciation prend effet 1 mois après que l’assureur/institution de prévoyance ou union en a reçu notification par l’adhérent / l’assuré (sur la "notification", voir partie 2.).

L’assuré ou l’adhérent peut résilier le contrat ou dénoncer l’adhésion sans frais ni pénalités. Il ne pourra donc pas vous être réclamé des « frais de résiliation ».

En revanche, il peut vous être demandé de régler la partie de prime correspondant à la période où le risque a continué d’être couvert (si vous payez par échéance mensuelle, par exemple).

Si vous avez réglé votre prime annuellement, l’entreprise d’assurance devra vous rembourser la partie de la prime au prorata du temps pendant lequel vous avez été couvert. Celle-ci a 30 jours pour procéder au remboursement. A défaut, le montant sera majoré des intérêts au taux légal.

 Vous avez payé l’année entière de prime, vous résiliez au bout de 5 mois, la résiliation sera effective 1 mois après (5+1 = 6 mois), l’entreprise d’assurance devra vous rembourser 6 mois de primes.

 

2 - LE FORMALISME DE LA RESILIATION

La notification de la résiliation

ARTICLES : Code des assurances : L. 113-14, Code de la sécurité sociale : L. 932-12-2 et L. 932-21-3 Code de la mutualité : L. 221-10-3

Les règles de "notification" de la résiliation à l’assureur ont été assouplies, pour tous les contrats.

Alors que pour résilier, le code exige soit une déclaration faite contre récépissé au siège social ou chez le représentant de l’assureur (union, institution de prévoyance) dans sa localité, soit par acte extrajudiciaire, soit par lettre recommandée ou par envoi recommandé électronique soit par tout autre moyen indiqué dans la police, la nouvelle loi permettra de résilier, en plus :

• par lettre ou tout autre support durable,
• lorsque l’assureur propose la conclusion de contrat par un mode de communication à distance, par le même mode de communication.

 Ces dispositions entreront en vigueur à une date fixée par décret en Conseil d’Etat et au plus tard, le 20 décembre 2020.

Donc, si vous avez souscrit un contrat en ligne, vous pourrez résilier de la même manière, en passant par votre espace personnel. Il ne sera plus nécessaire d’adresser un courrier recommandé avec accusé de réception payant.

Le destinataire devra confirmer par écrit la réception de la notification.

Le rôle du nouvel assureur

ARTICLES : Code des assurances : L. 113-15-2, alinéa 7 Code de la sécurité sociale : L. 932-12-1, alinéa 4 et L. 932-21-2, alinéa 4 Code de la mutualité : L. 221-10- 2, alinéa 5

L’autre nouveauté de la loi réside dans le rôle du nouvel assureur qu’aura choisi l’assuré. Comme ce qui a été prévu pour la résiliation de contrats "obligatoires" (assurance habitation et automobile) et pour les contrats d’assurance emprunteur, le nouvel assureur devra effectuer pour le compte de l’assuré souhaitant le rejoindre les formalités nécessaires à l’exercice du droit de résiliation. Les organismes intéressés s’assurent ainsi de l’absence d’interruption de la couverture de l’assuré durant la procédure.

La critique majeure qui pourra être faite, concernant particulièrement les contrats d’assurance santé collectifs, c’est le délai entre la demande de résiliation et son effectivité (1 mois) qui est très courte pour permettre une bonne transition entre deux assureurs, notamment pour ce qui est des remboursements en cours, du transfert des informations administratives des adhérents, l’émission des cartes de tiers payant, etc.

Cette réforme a entraîné une modification importante des contrats de ces assurances-santé. La concurrence est vive et votre intérêt est de faire un bilan de votre contrat actuel (rapport garanties/tarifs ).

Méfiez-vous des comparateurs sur Internet et des messages de publicité sur les réseaux sociaux.

Adressez-vous plutôt à une association de défense des consommateurs comme la nôtre qui dispose de comparateurs fiables car nous ne sommes pas rémunérés. Nous vous établirons une photographie de votre contrat actuel et vous remettrons une photographie de la meilleure assurance-santé correspondant à vos réels besoins. C’est alors vous qui déciderez !

Mieux se garantir et au meilleur prix c’est notre objectif.

soslitiges58@gmail.com  ou 06.50.00.77.31

 L'ACS (aide à complémentaire santé) a été fusionnée avec la CMU-C au 1er novembre 2019, donnant naissance à la complémentaire santé solidaire (CSS).

 

Elle est gratuite jusqu’à un revenu net mensuel de 746 € (personne seule).

Si le revenu net mensuel se situe entre 747 € et 1007 €, une participation financière est demandée comme suit :

• à 8 euros par mois pour les assurés âgés de 29 ans et moins
• à 14 euros par mois pour ceux âgés de 30 à 49 an
• à 21 euros par mois pour les 50-59 ans
• à 25 euros par mois pour les 60-69 ans
• et à 30 euros par mois pour les 70 ans et plus

La réforme a vocation à être favorable aux personnes handicapées bénéficiaires de l’ACS qui peuvent accéder à une prise en charge intégrale des dispositifs médicaux (fauteuils roulants, béquilles, sondes…) dans le cadre de la CMU-C et non partielle comme auparavant.

Pour savoir si vous êtes éligible, il faut vous rendre sur amelie.fr ou téléphoner au 08.00.97.13.917

La complémentaire santé offre dès maintenant le 100% santé (reste à charge 0 ) qui ne sera effectif qu’en 2021 pour les autres assurés.

• Donc pas d’avance chez le médecin ou à l’hôpital
• Pas de dépassement d’honoraires (sauf exigences particulières)
• Pas de participation forfaitaire
• Prise en charge du forfait journalier sans limitation de durée

 

 

Inflation des complémentaires santé

Il est urgent que la résiliation à tout moment entre en vigueur !

Alors que le 100 % santé pour l’optique et certains soins dentaires est entré en vigueur au 1^er janvier dernier, l’UFC-Que Choisir révèle, sur la base de l’étude de près de 500 contrats d’assurance santé recueillis auprès des consommateurs, que l’inflation subie en 2020 par les usagers est massive. Compte tenu de cette flambée des tarifs, et des écarts très marqués entre organismes complémentaires, l’association demande à la Ministre de la Santé de mettre en œuvre sans attendre la résiliation à tout moment des contrats d’assurance santé, pour permettre aux assurés de jouer leur rôle de régulateur du marché.

En 2020, une inflation médiane de + 5 % sur l’assurance santé

Pour estimer l’inflation subie par les consommateurs en 2020 pour leur assurance santé, l’UFC-Que Choisir a lancé un appel à témoignages pour recueillir des avis d’échéance 2019 et 2020. Ce sont ainsi près de 500 contrats qui ont pu être étudiés, émanant de 86 organismes complémentaires différents¹. Cette base de données significative met en évidence que l’inflation médiane² est de 5 % en 2020, bien au-delà des 3 % annoncés par certains professionnels, et davantage qu’en 2019 (+ 4 %). Sur les contrats étudiés (qui peuvent couvrir plusieurs personnes), c’est ainsi un surcoût médian de plus de 80 € qui sera supporté par les assurés. L’inflation annuelle dépasse même 150 € pour 20 % des contrats étudiés !

Le grand écart entre organismes complémentaires

Ce qui frappe à l’étude de ces contrats, c’est la grande disparité des augmentations de primes. Si 10 % des assurés répondants ont vu leur cotisation augmenter de moins de 1,9 % en 2020, les 10 % les moins bien lotis ont subi une inflation supérieure à 12,5 %, qui dépasse même dans plusieurs cas 35 % ! Alors que tous les organismes complémentaires connaissent le même environnement (hausse des dépenses de santé liées notamment au vieillissement de la population, 100 % santé), les écarts de pratique entre professionnels sont béants.

Ainsi, parmi les quinze organismes assureurs pour lesquels nous avons reçu le plus de contrats³, l’inflation médiane constatée va de 2,7 % chez MACIF, ou 3,2 % à la Mutuelle Générale, jusqu’à 10,7 % pour APICIL et même 12 % chez Swiss Life, soit un écart de un à quatre ! Parmi les grandes familles de complémentaires santé, ce sont les mutuelles qui sont le moins inflationnistes (+ 4,6 %), devant les sociétés d’assurance (+ 4,9 %), alors que les institutions de prévoyance augmentent en médiane de 9 %.

La résiliation à tout moment ne doit pas attendre décembre !

Devant de tels écarts de pratique tarifaire entre organismes, la résiliation à tout moment, obtenue de haute lutte en 2019 après avoir été plébiscitée par les consommateurs lors du grand débat, est plus urgente que jamais. En donnant aux assurés la possibilité de changer de contrat quand ils le souhaitent, après une première année d’engagement, cette mesure leur permettra de choisir le contrat le plus adapté à leurs besoins et à leur budget. Ils joueront ainsi leur rôle de régulateur du marché, et permettront, par cette concurrence ravivée, une baisse des prix. Alors que la loi renvoie à un décret la date d’entrée en vigueur de la mesure, l’UFC-Que Choisir exhorte le gouvernement à appliquer au plus tôt la résiliation à tout moment, sans attendre la date butoir du 1^er décembre 2020.

Décidée, au vu de l’inflation galopante des assurances santé, à obtenir au plus tôt le droit pour les assurés de changer quand ils le souhaitent de contrat, l’UFC-Que Choisir écrit aujourd’hui à la Ministre de la Santé, pour lui demander de publier au plus tôt le décret mettant en place cette mesure.

NOTES

¹ 498 témoignages exploitables (c’est-à-dire une copie lisible des avis d’échéance 2019 et 2020 d’un même contrat, pour les mêmes bénéficiaires) ont été collectés en novembre et décembre 2019.

² C’est-à-dire telle que la moitié des contrats étudiés ont connu une augmentation supérieure, la moitié une augmentation inférieure.

³ Au moins onze, et jusqu’à cinquante-et-un.

N’attendez pas pour réaliser un bilan comparateur  Tarifs/ Garanties : contactez SOS LITIGES 58 qui vous établira une photographie de votre Mutuelle , garantie par garantie ,à mettre en relation avec la meilleure Mutuelle sur le marché adaptée à votre profil, garantie par garantie .

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