Que faire en cas de litige avec votre complémentaire santé ?
Votre mutuelle joue la montre lorsqu’il s’agit de résilier, de rembourser ou d’appliquer les garanties promises ? Voici comment agir.
« Que faire si je ne suis pas d’accord avec le montant de mes remboursements ? »
Premier réflexe : laissez toujours une trace écrite et datée, de votre demande – courriers, mails, captures d’écran pour les formulaires. C’est elle qui fera foi en cas de contestation. Si la demande exprimée auprès de votre conseiller n’aboutit pas, suivez la procédure qui figure sur votre contrat ou sur le site Internet. Elle consiste, en général, à saisir le service réclamations, parfois un conciliateur interne et, en cas d’échec et au moins deux mois après votre réclamation, le médiateur. Il en existe trois : le médiateur de l’assurance, le médiateur de la mutualité française et le médiateur de la protection sociale.
Certains grands assureurs comme AG2R La Mondiale ont des filiales qui peuvent dépendre de l’un des trois… Vous trouverez les coordonnées du médiateur sur votre contrat, sur le site Internet (souvent dans les mentions légales) ou dans votre espace client. Si vous venez de souscrire votre contrat, vos remboursements tardent, peut-être, du fait d’un délai de carence.
« Mon reste à charge n’a pas été calculé en fonction du plafond annuel. Du coup, je suis bien moins remboursé. »
Adresser un devis avant de réaliser les soins évite bien des problèmes. Néanmoins, le médiateur de la mutualité constate dans son rapport de 2020 que l’estimation de remboursement transmise et la prise en charge réelle peut différer. Il demande ainsi aux mutuelles d’être « vigilantes lors de l’étude des devis ».
Bien que l’estimation de remboursement ne soit pas un document contractuel, si la mutuelle a donné son accord, elle s’engage à rembourser les soins. Mais elle ne peut évaluer un remboursement qu’en fonction des éléments dont elle dispose au moment de l’estimation.
Si des demandes de remboursement sont en cours de traitement au moment de l’estimation, elle ne peut savoir si vous avez ou non atteint le plafond de remboursement. Aussi, pour éviter tout litige et retard de remboursement, veillez à lui faire passer tous vos devis (dentaires, par exemple) dans le même courrier.
« J’ai contracté une mutuelle pour son remboursement d’audioprothèses à hauteur de 1 700 € par oreille. Mais la prise en charge n’a été que de 150 € par oreille ! »
Ce qui vous a sans doute été expliqué, avec une formulation ambiguë, c’est qu’avec un contrat dit « responsable », et quelle qu’en soit l’option, les appareils de classe II (hors 100 % santé) ne peuvent être remboursés plus de 1 700 € par oreille, en cumulant la prise en charge par l’Assurance maladie et la complémentaire santé. C’est un plafond, rarement atteint, sauf avec les options de contrat les plus chères.
Pour éviter des désagréments et avant de vous engager pour un an, si vous choisissez un contrat pour une prise en charge particulière, demandez par écrit un exemple concret de reste à charge.
« Je ne comprends rien aux règles de résiliation : il n’y a pas un conseiller qui me dise la même chose. Qui croire ? »
Si vous quittez votre mutuelle pour une autre et que vous engagez une demande de résiliation, la mutuelle la refusera, et c’est normal. Depuis le décret du 24 novembre 2020 relatif au droit de résiliation sans frais de contrat de complémentaire santé, appliqué le 1er décembre 2020, c’est à votre future complémentaire d’effectuer la démarche et c’est donc à elle que vous devez vous adresser. Cela permet d’assurer la continuité de la prise en charge, sans faille ni chevauchement, et d’éviter les problèmes de transmission par l’Assurance maladie.
Si vous quittez votre mutuelle sans la remplacer et que vous avez envoyé un courrier, un mail ou un message via le compte client, vous avez eu raison et la mutuelle qui vous réclame un recommandé a tort ! Depuis ce décret, une simple notification suffit. Rappelez-le à votre mutuelle.
Enfin, si votre contrat a moins d’un an… vous ne pouvez pas résilier ! Sauf exceptions (adhésion à une mutuelle d’entreprise obligatoire, déménagement, mariage…), vous êtes lié pour un an, ce n’est qu’au-delà que vous pouvez résilier librement. Attention : on parle bien d’un an de contrat, et non d’adhésion à la mutuelle. Tout changement de garantie, et donc de contrat, fait repartir le chrono pour un an.
« J’ai souscrit sans vraiment le comprendre à une assurance santé et je ne parviens pas à la résilier. Que puis-je faire ? »
Ce cas, plusieurs fois dénoncé par 60 Millions, est celui d’une souscription par SMS après un démarchage en ligne, ouvrant droit à quatorze jours de rétractation. Passé ce délai, l’assuré est lié pour un an, sauf à rentrer dans les cas de résiliation légaux infra-annuels. Ou à faire valoir auprès du service réclamations ou du médiateur un défaut d’information lors de la souscription. Depuis le 1er avril 2022, le démarchage téléphonique en assurance est soumis à une plus forte régulation pour éviter ce type de situation.
Source : 60 Millions de consommateurs
Vous avez payé l’année entière de prime, vous résiliez au bout de 5 mois, la résiliation sera effective 1 mois après (5+1 = 6 mois), l’entreprise d’assurance devra vous rembourser 6 mois de primes.
Ces dispositions entreront en vigueur à une date fixée par décret en Conseil d’Etat et au plus tard, le 20 décembre 2020.
