Appareil auditif : un remboursement à 100%, c’est possible !
L'achat de prothèses auditives fait partie des frais de santé les plus élevés. Pour être certain de ne pas se tromper, la prudence est de mise.
Vous avez du mal à suivre une conversation dans un restaurant ? Vous avez pris l’habitude de saisir quelques mots à la volée et reconstituer les phrases à partir de ces bribes ? Comme six millions de Français, vous êtes peut-être sujet à une baisse d’audition ou une perte d’acuité auditive. En cas de doute, consultez votre médecin traitant qui pourra vous envoyer vers un ORL, lequel établira un diagnostic et, si besoin, vous proposera des aides auditives. Et cela sans vous ruiner !
Car avec l’instauration progressive de la réforme 100 % santé entre 2019 et 2021, l’accès à ces prothèses s’est considérablement amélioré : toutes les personnes couvertes par l’Assurance maladie et disposant d’une mutuelle responsable ou de la complémentaire santé solidaire (C2S) peuvent être remboursées intégralement.
À condition de s’équiper d’un modèle dit de « classe 1 » compris dans le panier 100 % santé. L’éventail de modèles proposés couvre l’ensemble des surdités, avec des performances techniques de très bonne facture. « Ces appareils sont équivalents au haut de gamme disponible en 2018 », résume Brice Jantzem, président du Syndicat des audioprothésistes.
Comment bénéficier du 100 % santé ?
•Avant la consultation
Pour obtenir un remboursement intégral, il est impératif de respecter le parcours de soins. Si vous n’avez jamais été appareillé, celui-ci débute par une consultation chez un ORL ou un médecin généraliste formé en otologie. S’il le juge nécessaire, il vous délivrera une première ordonnance d’aide auditive.
Attention, sans cette prescription l’audioprothésiste n’a pas le droit de vous délivrer d’aide auditive. Jusqu’en septembre 2022, une dérogation permettait aux médecins généralistes de délivrer cette primo prescription, mais cet aménagement est désormais levé. Une décision qui interroge dans un contexte où l’on compte seulement 3 000 ORL en France, compliquant de fait toute prise de rendez-vous…
•Chez l’ORL
Pendant la consultation, le spécialiste réalise une série d’examens afin d’établir un diagnostic. Les causes de surdité sont nombreuses et un diagnostic précis est indispensable pour proposer une solution adaptée. Un bouchon de cérumen ou une otospongiose opérable [maladie d’origine génétique qui atteint le tissu osseux de l’oreille interne, NDLR], par exemple, ne nécessiteront pas d’appareillage.
En revanche, une perte d’audition liée à l’âge – appelée presbyacousie – est souvent suivie d’une prescription d’aides auditives. « 75 % des personnes appareillées ont plus de 65 ans », confirme Brice Jantzem. Rien de surprenant quand on sait qu’après 65 ans, la perte auditive moyenne est estimée à 0,5 décibel (dB) par an. Une tendance qui se poursuit avec l’âge : 1 dB par an à partir de 75 ans et 2 dB par an à partir de 85 ans.
Afin d’évaluer votre perte auditive, l’ORL réalise un audiogramme. Ce test permet notamment de déterminer le niveau de surdité : légère (perte de 20 à 39 dB), moyenne (perte de 40 à 69 dB), sévère (perte de 70 à 89 dB) ou profonde (au-delà de 90 dB). En cas de déficit auditif léger à moyen, la solution privilégiée est une prescription d’aides auditives.
•Chez l’audioprothésiste
Une fois l’ordonnance en poche, vous devrez vous rendre chez un audioprothésiste. Lors de votre visite initiale, il procédera à une série d’examens incluant des tests audiométriques, une analyse de la tolérance aux sons forts et une exploration des besoins spécifiques liés à votre mode de vie.
Brice Jantzem insiste sur l’importance de cette personnalisation : « Il ne s’agit pas seulement de choisir un appareil en fonction des résultats audiométriques, mais aussi d’intégrer des facteurs comme le mode de vie, l’environnement social et les capacités cognitives de la personne qui souhaite se faire appareiller. »
L’audioprothésiste vous propose alors plusieurs modèles, dont au moins une aide auditive issue de la gamme 100 % santé, sans reste à charge. Il procède ensuite à des réglages sur mesure de l’appareil. Vous bénéficiez alors d’une période d’adaptation de 30 jours, gratuite et sans engagement avant l’achat définitif, pendant laquelle vous testez vos aides auditives dans divers environnements. Selon votre ressenti, l’audioprothésiste ajustera les réglages.
Une fois votre décision prise, il a obligation d’établir un devis normalisé, détaillant le coût de l’appareil et les prestations associées. Celles-ci incluent une garantie de quatre ans pendant laquelle l’audioprothésiste doit assurer entretien, réglage et suivi du patient. Ce devis préalable est obligatoire pour être remboursé par l’Assurance maladie et la complémentaire santé.
Quel est le remboursement des audioprothèses ?
•Les appareils auditifs du panier 100 % santé
Ils sont soumis à un plafonnement des prix : ils ne peuvent dépasser 950 € par oreille pour les adultes de plus de 20 ans, soit 1 900 € pour les deux oreilles. Pour les personnes de moins de 20 ans ou atteintes de cécité, ce plafond est fixé à 1 400 € par oreille. Ce coût est entièrement pris en charge. Leur base de remboursement (BR) est de 400 €, que l’Assurance maladie rembourse à 60 %. Et la mutuelle complète de manière que le patient n’ait pas de reste à charge.
Exemple: Les audioprothèses de classe 1 de Jacques coûtent 950 € par oreille. L’Assurance maladie rembourse 60 % de la BR, soit 240 € par oreille. La mutuelle « responsable » de Jacques a l’obligation de rembourser l’intégralité de la somme restante, soit 710 € par oreille.
•Les appareils de classe 2, à honoraires libres
Ils peuvent atteindre des tarifs beaucoup plus élevés, allant jusqu’à 3 000 € pour certaines configurations avancées. L’Assurance maladie rembourse toujours la même somme : 60 % de 400 €, soit 240 € par oreille. La mutuelle n’est pas tenue de rembourser la somme restante : tout dépend du contrat. Et elle rembourse souvent moins bien les classe 2 que les classe 1.
Exemple: Monique est facturée 1 500 € par oreille pour ses audioprothèses de classe 2. L’Assurance maladie rembourse 240 € par oreille. Une mutuelle qui rembourse à hauteur de « 100 % BR » complétera le remboursement Sécu pour arriver à 400 €. Elle versera donc 160 €. Le reste à charge est de 1 100 € par oreille. Une mutuelle « 100 % BR + 300 € » versera 460 € (160 + 300). Le reste à charge est de 800 € par oreille.
À savoir: Pour Une aide financière complémentaire peut être demandée à la maison départementale pour les personnes handicapées (MDPH).
Et après, quel est le suivi ?
Une fois équipé, l’accompagnement continue. Pendant la première année, trois rendez-vous de suivi sont prévus, au 3e, 6e et 12e mois. Ces rendez-vous permettent d’affiner et de personnaliser les réglages.
Au-delà, deux visites annuelles sont recommandées pour garantir la maintenance (nettoyage, réglage, etc.) et donc l’efficacité de l’appareil. « Mais cela peut être davantage selon les besoins, explique Brice Jantzem. Ce suivi est inclus dans la prestation et il ne faut pas hésiter à consulter son audioprothésiste s’il y a le moindre problème. »
De fait, rien n’est automatique avec les aides auditives. Le cerveau doit s’habituer à cette aide et l’adaptation peut prendre du temps, ce qui peut en décourager plus d’un. « Il faut s’assurer que la motivation est réelle pour éviter que l’appareil finisse dans un tiroir. Cela demande un suivi, des échanges réguliers. Notre travail consiste à pousser les gens à utiliser leur appareil, les rééduquer pour les aider à en tirer le maximum », témoigne Brice Jantzem. Mais si les difficultés d’adaptation vous semblent insurmontables, un orthophoniste peut vous aider.
Après quatre ans d’utilisation, vous avez la possibilité de renouveler vos aides auditives. Ce délai fixé par l’Assurance maladie vise à limiter les abus tout en permettant aux patients d’accéder à des technologies actualisées. Dans le cas d’un renouvellement, vous n’avez plus besoin de passer par un ORL pour bénéficier du 100 % santé. La prescription peut être faite par votre généraliste.
Gare aux fraudes !
Soyez prudent si vous tombez sur des offres trop alléchantes. Au moment du lancement du 100 % santé, il y a eu un effet d’aubaine : de nombreuses entreprises ont été créées à cette occasion. Et les fraudes n’ont pas tardé : fausses ordonnances, facturations fictives, absence de suivi, audioprothésistes non diplômés… L’Assurance maladie a dû serrer la vis et a multiplié les contrôles à partir de 2023.
« Nous espérons que la situation sera complètement assainie d’ici deux à trois ans », déclare Brice Jantzem, qui rappelle l’importance d’un suivi individualisé par un audioprothésiste diplômé. Diplôme qui doit être affiché et visible chez le professionnel.
« L’efficacité des audioprothèses ne réside pas seulement dans la technologie : on peut avoir une aide haut de gamme et n’en tirer que 15 dB si elle est réglée à la va-vite, indique Brice Jantzem. Alors que si on prend son temps, le réglage peut être optimisé pour obtenir des gains de 30 dB et ainsi tirer profit du maximum des capacités de l’appareil. »